Hallo Rita
Zuschuss Zahn -Brücke?
Ich benötige eine neue Zahnbrücke. Ich bin Beihilfe berechtigt und in der gesetzlichen Krankenkasse. Wenn ich nun von der Beihilfe 70 % der Kosten erstattet bekomme was bezahlt die gesetzliche dann den Rest?
Die gesetzliche KK zahlt bei Zahnersatz ausschließlich feste Sätze.
Es läuft normalerweise wie folgt ab...
Du suchst Dir einen entsprechenden Zahnarzt (Deiner Wahl!). Dort lässt Du einen Heil- und Kostenplan erstellen. Den reichst Du bei Deiner KK ein und bekommst Bescheid darüber wie sich die Kosten verteilen und was übernommen wird.
Solltest Du Dir Gedanken über eine Zahnbrücke machen, die über den Regelsatz hinaus geht, so fallen Kosten an, die von den KKs nicht gedeckt werden.
Bei den KKs dreht es sich, in Bezug auf die Kostenerstattung, immer nur um das medizinisch notwendige Standardmodell.
Wenn Überlegungen hinsichtlich einer besseren Variante, einer Zahnersatzversorgung, vorhanden sind, können sich andere Möglichkeiten ergeben, deutlich Kosten zu sparen.
Kosten für Zahnersatz (Bundesministerium für Gesundheit)Welche Leistungen erstattet die Krankenkasse?
Bei medizinisch notwendigem Zahnersatz leistet die gesetzliche Krankenkasse einen sogenannten befundbezogenen Festzuschuss. Dessen Höhe orientiert sich am zahnärztlichen Befund und an der hierfür üblichen Versorgung – der sogenannten Regelversorgung. Prothetische Regelversorgungen sind dabei die Versorgungen, die in der Mehrzahl der Fälle bei dem entsprechenden Befund zur Behandlung geeignet sind. Durch die befundbezogenen Festzuschüsse wird sichergestellt, dass sich die Versicherten für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Die über den Festzuschuss hinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst zuzahlen, auch für zusätzliche ästhetische oder kosmetische Leistungen kommen sie selbst auf.
Der befundbezogene Festzuschuss umfasst 60 Prozent des für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Betrages. Sofern Versicherte mit ihrem Bonusheft nachweisen können, dass sie in jedem der fünf Jahre vor Beginn der Behandlung die zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung in Anspruch genommen haben, erhöht sich der Festzuschuss auf 70 Prozent und nach zehn Jahren ununterbrochener Inanspruchnahme auf 75 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Zahnärztinnen und -ärzte sind verpflichtet, ihren Patientinnen und Patienten vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan zur Verfügung zu stellen. Diese reichen den Plan dann bei ihrer Krankenkasse zur Prüfung und Genehmigung ein.
Härtefallregelung für Zahnersatz
Auch die Härtefallregelungen für Zahnersatz gelten auf Basis der Festzuschussregelung. Liegt das Einkommen der Versicherten unter einer bestimmten Einkommensgrenze, erhalten sie die medizinisch notwendigen Leistungen für die Regelversorgung ohne eigene Zuzahlungen. 2023 liegt diese monatliche Bruttoeinkommensgrenze für Alleinstehende bei 1.358 Euro. Mit einem im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich die Einkommensgrenze auf 1.867,25 Euro, für jeden weiteren Angehörigen um weitere 339,50 Euro. Angehörige im Sinne der Härtefallregelung sind Eheleute und gleichgeschlechtliche Lebenspartnerinnen und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sowie familienversicherte Kinder. Bei Personen, die Sozialhilfe, Bürgergeld oder Ausbildungsförderung nach dem BAföG oder dem SGB III beziehen, wird unterstellt, dass sie unzumutbar belastet sind. Bei ihnen erfolgt keine Einkommensprüfung. Das gilt auch für die Bewohnerinnen und Bewohner von Wohnheimen, wenn die Unterbringungskosten ganz oder teilweise von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden.
Für alle anderen gilt eine gleitende Härtefallregelung: Durch diese wird ermöglicht, dass Versicherte, deren Einkommen die für die vollständige Zuzahlungsbefreiung maßgebende Einkommensgrenze übersteigt, ebenfalls Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Für die Höhe dieses weiteren Betrages gilt die Regel, dass jede beziehungsweise jeder Versicherte höchstens eine Zuzahlung bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten muss, um den ihr beziehungsweise sein Einkommen von den oben genannten Einkommensgrenzen abweicht. Der von der Krankenkasse zu übernehmende Betrag darf auch hier insgesamt nicht über die tatsächlich entstandenen Kosten hinausgehen.
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Alles Gute Dir... und bleib gesund.
Gruß, RayAnderson 😉